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11 de Maio de 2021

Não paguei o meu Plano de Saúde esse mês. A operadora pode cancelar imediatamente?

Eduardo Bauer, Advogado
Publicado por Eduardo Bauer
há 11 meses

Época de pandemia, dinheiro que não entra, contas que não param de chegar e orçamento que "não fecha". Esse problema vem assolando várias famílias e perguntas como a do título não param de surgir.

Pensando nisso resolvi escrever esse texto de forma bastante didática e com palavras que possibilitem a compreensão por todos.

Contudo, em alguns momentos vou precisar ser um pouco mais técnico. Não hesite em questionar qualquer coisa nos comentários! Com isso, vamos ao que interessa.

1. A Lei dos Planos de Saúde determina os motivos e estipula UM requisito essencial para o cancelamento do contrato.

Para começar o artigo, vejamos o que a Lei nº 9.565 de 1998 diz sobre a possibilidade de cancelamento dos planos de saúde:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas.
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular

Não entendeu? Continua aqui comigo que vou te explicar agora.

A operadora do plano de saúde só pode cancelar um contrato de forma unilateral (ou seja, por iniciativa da empresa) se verificar situação de FRAUDE ou INADIMPLÊNCIA POR PERÍODO SUPERIOR A 60 DIAS.

Não vamos falar de fraude hoje, apenas de inadimplência.

O atraso de um, cinco ou dez dias no pagamento do seu plano de saúde não gera a suspensão ou o cancelamento imediato do contrato. Para que isso ocorra você precisa ficar mais de 60 dias seguidos ou acumulados em inadimplência durante um período de 12 meses de vigência.

Isto é, se você atrasou o pagamento por 30 dias em um mês, 6 dias no próximo e mais 25 em um período mais a frente, dentro de 1 ano de vigência do plano, você terá acumulado 61 dias não consecutivos de inadimplência e isso permitirá que a operadora de saúde cancele seu plano.

Contudo, há uma exigência da lei para que isso ocorra. E se chama NOTIFICAÇÃO prévia da situação de inadimplência. Essa comunicação deve ocorrer ATÉ o 50º dia de inadimplência. Isto quer dizer que mesmo o consumidor devendo há mais de 60 dias o cancelamento somente é possível se ele tiver sido notificado no 50º dia sem pagamento da mensalidade.

Aqui está um dos problemas mais comuns com planos de saúde e que geram diversas ações judiciais para reativação do contrato.

Quando falamos de uma inadimplência consecutiva, ou seja, 60 dias seguidos sem o pagamento, é mais comum que o consumidor seja devidamente notificado pela operadora. Por sua vez, a dívida acumulado de mais de 60 dias no período de 12 meses de vigência do plano causa certa confusão e muitas vezes o consumidor não é notificado da sua inadimplência.

No momento em que falo “mais comum” entendam como ocorrem menos erros, uma vez que é possível localizar esses equívocos em todo território nacional. Nesse mesmo sentido, é dever da operadora do plano de saúde comprovar que o consumidor efetivamente recebeu a comunicação.

Não basta postar o comunicado, é necessário que a empresa fornecedora do plano de saúde comprove o recebimento da notificação pelo cliente.

Notem ainda que o que o plano não pode suspender ou rescindir o contrato, em qualquer hipótese, durante o período de internação do titular. Alguns juízes entendem que essa determinação legal é aplicada por extensão aos dependentes.

Certo, está explicado quando uma operadora de plano de saúde pode cancelar o contrato por inadimplência, mas você deve estar se perguntando: isso que foi falado aqui é aplicável para todo tipo de contrato?

2. Meu plano é empresarial ou coletivo por adesão. As regras acima se aplicam ou é diferente?


Pelos termos da Lei dos Planos de Saúde, o disposto acima deveria valer para os contratos empresariais ou coletivos por adesão, principalmente quando interpretamos o inciso I e § 1º do artigo 1º do texto legal, que pode ser resumido a: qualquer empresa que preste o serviço de plano de saúde deve seguir essa regra.

Porém, a prática não vem mostrando isso e as operadoras utilizam como fundamento o artigo 17 da Resolução nº 195 de 2009 da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS):

Art. 17 As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Alguns contratos de plano de saúde empresarial, ou seja, aquele que você é vinculado pela sua empresa, possuem cláusulas determinando que o limite máximo de atraso é de 30 dias, podendo, a partir do 31º efetuar a suspensão ou o cancelamento.

O presente assunto poderia ser alvo de um artigo por inteiro, mas vou tentar fazer um apanhado geral, relembrando que existem os planos empresariais de até 30 vidas e acima de 30 vidas seguradas, aqui vou focar nos contratos de até 30 vidas.

O contrato de plano de saúde empresarial é firmado por uma pessoa jurídica. Essa possui a obrigação de pagar em dia a mensalidade para que a operadora não suspenda ou cancele o acesso à saúde privada por todo o grupo segurado. Algumas empresas dão aos seus funcionários esse benefício e outras rateiam uma parte da mensalidade, com desconto em salário.

Por "não existir" a figura da pessoa física nessa relação, algumas empresas de planos de saúde (a maioria para ser verdadeiro) entendem que os termos da lei não são aplicáveis, uma vez que eles supostamente se dirigem apenas aos planos de saúde individuais ou familiares.

O que acredito ser um equívoco, já que a lei fala que “submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência” e em nenhum momento, principalmente no artigo 13 da Lei dos Planos de Saúde, é citado que as disposições se aplicam apenas a contratos individuais ou familiares.

Entretanto, é muito comum no Brasil a prática de abertura de CNPJ para aglutinação de CPFs de um mesmo núcleo familiar, fazendo com que a contratação de um plano coletivo empresarial seja na verdade um plano familiar, ou como é conhecido no Judiciário: falso coletivo.

Isso se dá em razão da baixíssima (quase nula) oferta de planos de saúde individuais ou familiares nos dias atuais, mas trata-se de um movimento que torna o consumidor uma figura frágil, principalmente no tocante a discussão de reajustes das mensalidades.

Ainda assim, alguns Tribunais assumem a posição de que vale o que manda o contrato, mesmo que seja composto apenas por membros da mesma família. Contudo, vem crescendo no Judiciário como um todo o entendimento de que é possível realizar uma comparação e aplicar, por analogia, as regras do artigo 13 da Lei dos Planos de Saúde, haja vista que se trata de um plano “falso coletivo”, em detrimento do art. 17 da Res. Nº 195/2009 da ANS.

Por outro lado, os planos coletivos por adesão são aqueles contratados por meio de entidades de classe, sindicatos, entre outros. Como já mencionado acima, as operadoras adotam a postura de que os termos da lei que ditam o cancelamento apenas após 60 dias de inadimplência são aplicados para contratos individuais ou familiares.

Porém, o Judiciário vem determinando a aplicação da regra dos 60 dias e notificação também para os coletivos por adesão, uma vez que a entidade contratante do plano é apenas uma intermediária para a contratação pelo consumidor final, uma pessoa física, sendo mitigada a aplicação do art. 17 da Res. Nº 195/2009 da ANS.

Não se trata de uma posição majoritária, ou seja, que a maioria dos Tribunais aplicam, no entanto é possível notar essa tendência de proteção ao consumidor, muito em virtude da aplicação do Código de Defesa do Consumidor nessas relações e dos diversos episódios de descumprimento da legislação consumerista pelas operadoras de planos de saúde.


O contrato de plano de saúde e acesso à saúde suplementar é essencial na vida das pessoas, principalmente no período de pandemia que vivemos, razão pela qual é de grande importância alertar os consumidores sobre os seus direitos, minimizando os riscos de sofrerem condutas abusivas, como os cancelamentos sem a notificação no 50º dia.

Deixe nos comentários a sua percepção sobre essa situação! Não esqueça de clicar no coração para recomendar o artigo e de compartilhar com pessoas que possam ter interesse!


Eduardo Bauer, advogado.

www.eduardobauer.com.br

eduardo@eduardobauer.com.br

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