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11 de Maio de 2021

Teve um procedimento negado nos termos do Rol da ANS? Descubra o que é e como essa listagem funciona.

Eduardo Bauer, Advogado
Publicado por Eduardo Bauer
há 11 meses


É muito provável que você tenha encontrado esse artigo enquanto pesquisava por "procedimento negado pelo Rol da ANS" ou algo similar, pensando nisso quero aproveitar esse espaço para explicar o que é esse Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e como ele funciona.

Em uma definição rápida o Rol da ANS tem o objetivo de garantir e tornar público os direitos dos beneficiários dos planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei Federal nº 9.656/1998), trazendo uma lista de procedimentos de diagnóstico, tratamento, acompanhamento de doenças, entre outros eventos próprios da saúde.

Acredito que você não esteja aqui apenas para ler essa definição simples, então vamos ao texto (caso tenhas interesse em ler mais sobre planos de saúde, veja meu artigo sobre 5 direitos que os consumidores possuem e provavelmente não sabem clicando aqui)!

1. Contexto histórico.

Para entender o que é e como funciona o Rol da ANS é importante que você entenda como essa listagem surgiu.

O primeiro Rol surgiu por meio da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 10 de 1998, vigorando de novembro de 1998 até maio de 2000. Posteriormente tivemos as Resoluções de Diretoria Colegiada (RDC) nº 21/2000, 41/2001 e 67/2001.

A ANS foi criada por meio da Lei Federal nº 9.961/2000 e traz a seguinte determinação:

Art. 4º Compete à ANS:
[...]
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

A partir de 2002 a ANS começou a publicar Resoluções Normativas (RN) para facilitar a organização do Rol e a cada atualização insere novos exames, técnicas de tratamento, entre outros. A resolução vigente atualmente é a 428/2017, desde janeiro de 2018.

Por fim, a agência publicou a RN nº 439/2018 e o que você precisa saber é que o Rol de Procedimentos deve ser atualizado a cada ciclo de 2 anos. Por ocasião da pandemia do Novo Coronavírus, a agência editou as resoluções nº 453/2020 e 457/2020 para inclusão dos exames de detecção do Sars-CoV-2 na listagem de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Com essa breve explicação, vejamos o que é essa listagem.

2. O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?

Você leu mais acima que o Rol tem a função de garantir a cobertura de exames e procedimentos pelos planos de saúde, mas como isso funciona?

Caso você acesse a RN nº 428/2017 da ANS, não irá se deparar diretamente com a listagem de procedimentos e exames. O rol propriamente dito está nos anexos da referida resolução (Anexo I, Anexo II, Anexo III e Anexo IV).

O Anexo I traz a listagem de procedimentos cobertos, bem como a segmentação dos planos que são obrigados a custeá-los, além de indicar a Diretriz de Utilização (DUT) para cobertura do procedimento. Esse é o Rol da ANS de fato.

Por sua vez, o Anexo II traz as DUTs, ou seja, as condições nas quais o beneficiário do plano de saúde deve estar enquadrado para ter acesso ao custeio obrigatório do procedimento (que pode ser um exame, uma cirurgia, uma terapêutica etc), como, por exemplo, a DUT nº 27, que elenca os critérios para a cobertura obrigatória da gastroplastia (cirurgia bariátrica).

O Anexo III elenca as diretrizes clínicas para a cobertura obrigatória de procedimentos na saúde, enquanto que o Anexo IV traz o Protocolo de Utilização (PROUT) para fornecimento de equipamentos coletores.

Para a finalidade desse artigo é importante que seja realizada uma leitura conjunta dos Anexos I e II, uma vez que eles elencam o Rol de Procedimentos e as DUTs, sendo esses os maiores motivos de negativa pelas operadoras de planos de saúde, uma vez que é padrão existir nas Condições Gerais do contrato uma cláusula de exclusão de cobertura de todos os procedimentos não previstos no Rol da ANS.

Depois de entender o que é o Rol, fica a pergunta: essa listagem é exemplificativa ou taxativa?

3. Como funciona na prática?

O Jusbrasil fornece a oportunidade de advogados e advogadas falarem diretamente com pessoas que não são do Direito, por isso sinto a obrigação de explicar o que é uma interpretação exemplificativa e taxativa, sem maiores complicações e estudos técnicos, antes de continuar o artigo.

Guarde bem essa informação, ela será importante nesse tópico.

Sendo direto ao ponto, "rol exemplificativo" nada mais é do que uma amostragem, algo não definitivo, podendo se aplicar os termos da listagem para outras matérias que sejam semelhantes ou próximas. Já "rol taxativo" significa que a listagem é definitiva, exclusiva e sem possibilidade de aplicação para casos que sejam parecidos. Caso tenha ficado com alguma dúvida, deixe nos comentários que terei o prazer de responder.

Voltando ao tema principal, na prática as operadoras recebem a documentação do beneficiário para a realização de um procedimento e analisam o enquadramento no Rol da ANS e na DUT respectiva se for o caso.

Ou seja, o fornecedor realiza um cruzamento de dados e o resultado é a liberação ou rejeição da cobertura. Notaram que a interpretação aqui é taxativa?

Essa é uma das grandes discussões entre beneficiários e operadoras de planos de saúde: o Rol da ANS é exemplificativo ou taxativo?

O Superior Tribunal de Justiça tem uma posição sólida no sentido de entender o rol como exemplificativo, contudo uma decisão recente (fevereiro de 2020) em processo originário do Paraná, mostra que a 4ª Turma tomou um caminho diferente e interpretou o rol como taxativo, porém não se pode falar em maioria por conta de uma única decisão.

Os advogados e as advogadas que atuam na área da saúde suplementar possuem conhecimento sobre a tese que se estipulado em contrato a cobertura de determinada doença, o seu tratamento também deve ser, ainda que não previsto em contrato ou no Rol da ANS, haja vista o olhar exemplificativo do documento.

É inegável que a medicina avança nos seus estudos de uma forma incrivelmente rápida, sendo questionável se a ANS, por meio dos ciclos de 2 anos, conseguirá acompanhar tais avanços.

A inserção dos exames para detecção do Novo Coronavírus no Rol da ANS foi uma medida de exceção, motivada pela situação de emergência instaurada pela pandemia. O mesmo não se pode dizer sobre procedimentos terapêuticos, cirúrgicos, técnicas menos invasivas e até mesmo questões clínicas que venham a surgir, bem como se a Agência conseguirá abarcar todo o estudo científico em uma lista de coberturas obrigatórias a cada dois anos.

Não parece razoável impedir o acesso do consumidor aos procedimentos e técnicas novas apenas pelo fato de não estarem inseridos no Rol, principalmente quando pensamos nos movimentos burocráticos exigidos para uma atualização, o que pode demorar muito tempo, tempo esse que talvez o consumidor não possa esperar.

Por outra ótica, é necessário refletir sobre os critérios financeiros envolvidos nessa inserção de procedimentos no Rol da ANS. Uma rápida pesquisa na internet é suficiente para localizar notícias como o crescimento do setor, enquanto que uma busca mais detalhada no site da própria ANS é capaz de fornecer dados interessantes para compreender os aspectos econômico-financeiros.

A operadora do plano de saúde é uma empresa como qualquer outra e visa o lucro.

É possível que os defensores das operadoras de planos de saúde falem em crise no setor ou que impor o custeio de procedimentos novos e não previstos sejam contrários à ciência atuarial (cálculos analíticos de risco e expectativa), porém as notícias e os dados não deixam outra interpretação: o lucro do setor é altíssimo.

Punir o beneficiário com uma negativa de cobertura por conta do não enquadramento de um procedimento no Rol da ANS para o tratamento de uma doença coberta em contrato se mostra, na visão desse advogado, uma verdadeira afronta aos direitos à vida e à saúde presentes em nossa Constituição Federal de 1988, bem como vai de encontro ao princípio básico da contratação de um plano de saúde: a manutenção da vida e da saúde.


Portanto, é de grande importância que o consumidor de plano de saúde entenda o que é e como funciona a aplicação do Rol da ANS, sendo certo que ao conhecer seus direitos estará preparado para se proteger em caso de abusos cometidos pelas operadoras.

O consumidor pode pesquisar no próprio site da ANS se o procedimento está previsto no Rol, basta clicar aqui para ser direcionado.

Você, consumidor ou colega de profissão, sabia o que é e como é aplicado o Rol da ANS? E quanto ao rol exemplificativo ou taxativo, qual o seu pensamento? Deixe nos comentários a sua impressão e não esqueça de recomendar o artigo!


Eduardo Bauer, advogado.

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17 Comentários

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Informacoes muito importantes para advogados que visam defender o consumidor! continuar lendo

Muito obrigado pelo comentário, Matheus! continuar lendo

Muito interessante, Eduardo! continuar lendo

Obrigado pelo feedback, Rita! continuar lendo

Excelente Dr.! continuar lendo

Obrigado pelo comentário, Olga! continuar lendo

Bastante esclarecedor, Eduardo.
Grande abraço. continuar lendo

Obrigado pelo comentário, Felipe! continuar lendo